Тропонин в диагностике инфаркта миокарда

Тропонин в роли кардиомаркера

Тропониновый комплекс

Тропониновый комплекс

Тропонин – это белок, являющийся одним из компонентов сократительного контрактильного аппарата поперечно-полосатых мышц, позволяющий мышечным волокнам актина и миозина скользить относительно друг друга. В саркомере белковые молекулы тропонина образуют комплекс, состоящий из трёх взаимосвязанных единиц: тропонина Т, тропонина С и тропонина I в соотношении 2:1:1. Тропонин Т (молекулярный вес 39,7 кД) обеспечивает связь тропонинового комплекса с волокнами тропомиозина. Тропонин С (молекулярный вес 18кД) связывается с ионами кальция, концентрация которых повышается в клетках после деполяризации клеточной мембраны, вызывая сокращение мышечных волокон. Тропонин I (молекулярный вес 22,5 кД) подавляет сократительный акт во время восстановительной фазы. Различные кинетические свойства тропонина Т и тропонина I обусловлены скорее всего различием в их молекулярном весе. Тропонины Т и I существуют в трёх изоформах: сердечно-мышечный тип, медленный скелетно-мышечный тип и быстрый скелетно-мышечный тип. Изоформа тропонина Т, специфическая для сердечных мышц, в эмбриональный период развития присутствует также в скелетных мышцах. На более поздних стадиях развития человеческого организма её можно обнаружить в восстанавливающихся после травм скелетных мышцах, у больных полимиозитом или мышечной дистрофией Дюшенна, а также в эпителиальных клетках почечных канальцев. Сердечная изоформа тропонина I до сих пор была обнаружена только в сердечных мышцах, что говорит о её абсолютной кардиоспецифичности. Тропонин Т и тропонин I носят также название сердечных тропонинов. При ишемическом или каком-либо другом повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, и молекулы тропонина попадают в кровь. Уже через 3-4 часа после случившегося, концентрацию тропонинов в крови можно измерить современными лабораторными методами.

На медицинском рынке тропониновые тесты присутствуют уже около 10 лет. За это время они прошли значительную доработку и стали неотъемлемой частью диагностики инфаркта миокарда. Существенным преимуществом использования тропонинов в диагностике инфаркта является высокая специфичность и чувствительность современных методов измерения. Для определения концентрации тропонина в лабораториях используют сыворотку крови или гепаринизированную плазму. При этом нужно учитывать, что концентрация тропонина у одного и того же пациента в гепариновой плазме на 10-15 % ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому при проведении серии исследований на протяжении всего времени необходимо использовать один и тот же вид материала для анализа. Во взятой пробе крови тропонин остаётся стабильным на протяжении 1 недели при хранении в холодильнике и только в течение 1 дня при комнатной температуре.

Тропониновый тест в диагностике инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда принадлежит к наиболее частым причинам смерти в Европе. К инфаркту приводит полная или частичная закупорка одного или нескольких коронарных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу. Ареал сердца, не получающий достаточного количества кислорода и питательных веществ, отмирает и не может больше выполнять свои сократительные функции. Чем раньше распознать инфаркт и начать интенсивное лечение, тем больше шансов на благополучный исход. При постановке диагноза врач ориентируется в первую очередь на жалобы пациента (болевые симптомы), измеряет пульс и кровяное давление, прослушивает сердце и лёгкие, делает электро-кардиограмму, берёт кровь для определения кардиомаркеров. Диагноз инфаркта миокарда ставится в том случае, если после проведённого обследования подтверждаются два из трёх нижеперечисленных пунктов:
- типичные боли в области грудной клетки;
- характерные изменения электрокардиограммы;
- присутствие в крови специфических кардиомаркеров (креатинкиназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина и тропонина).

Стратегия лабораторной диагностики в последние годы сильно изменилась. Определение сердечных ферментов, таких как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и креатинкиназа, из-за их недостаточной специфичности и низкой чувствительности тестов позволяет диагностировать только острый, трансмуральный Q-инфаркт. Нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт не могут быть диагностированы со 100% гарантией. И только современные тесты определения сердечных тропонинов в комплексе с клинической картиной болезни и электрокардиограммой дают возможность с большой уверенностью распознать также ишемическое повреждение мышц миокарда небольшого размера.

Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3-4 часа после случившегося приступа и остаётся в кровяном русле до двух недель. Таким образом, тропонины позволяют быстро выявить инфаркт миокарда, что даёт возможность выиграть время. Они пригодны также и при поздней диагностике, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Таким образом, даже в тех случаях, когда пациент по каким-либо причинам не попал своевременно в больницу, всё равно имеется возможность проведения точной диагностики инфаркта миокарда. Кроме того, зная концентрацию тропонина, можно не только диагностировать инфаркт, но и с высокой достоверностью прогнозировать риск его возникновения, а также оценить шансы на выживание больного, перенесшего инфаркт.

Не стоит забывать о том, что разовое определение тропонина в крови не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза. Отрицательный результат измерения тропонина не гарантирует отсутствие инфаркта. При соответствующей клинике, необходимо провести ряд измерений концентрации тропонина через 2-4 или 6 часов после первого анализа. И только в том случае, если все последующие измерения окажутся отрицательными, можно с уверенностью говорить об отсутствии инфаркта миокарда.

На сегодняшний день нельзя точно сказать, определение какого из сердечных тропонинов (Т или I) имеет большее значение. Дискуссия имеет достаточно острый характер, но в ней больше замешаны коммерческие интерессы фирм-производителей, выпускающих тропониновые тесты. На первый взгляд тропонин I является более специфическим сердечным маркером, чем тропонин Т, но существующие методы определения тропонина I менее стандартизированы. Разные производители тестов тропонина I используют в своих реагентах различные антитела и различные методы калибрирования, поэтому их результаты трудно сравнивать. Метод же определения тропонина Т запатентован и этот тест выпускается только одним производителем, что гарантирует ясность и точность полученных результатов.

Норма тропонина в сыворотке крови

Измеренная концентрация тропонина в крови требует правильной оценки результатов, которая во многом зависит от используемой методики. Так называемая норма тропонина может значительно варьировать в разных лабораториях в зависимости от применяемых тестов. По этой причине приведённые ниже цифры могут быть только ориентировочными.

Норма тропонина I
Граничная концентрация для исключения острого инфаркта миокарда 0,5 мкг/л
Граничная концентрация при остром инфаркте миокарда
2,0 мкг/л
Норма тропонина T
Острый инфаркт миокарда исключается (диагностика через 3-8 часов после приступа) < 0.4 мкг/л
Инфаркт не исключается или болезнь миокарда (необходима дальнейшая диагностика)
0,4-2,3 мкг/л
Инфаркт миокарда
> 2.3 мкг/л

Максимальная концентрация тропонина Т в крови наблюдается через 12-96 часов после инфаркта.
Пациенты с нестабильной стенокардией и высокой концентрацией сердечных тропонинов в крови рискуют больше других умереть от остановки сердца или инфаркта миокарда.

На сегодня определению тропонина при диагностике инфаркта миокарда отдаётся предпочтение. При этом не стоит также забывать о старых, пусть менее специфических, но более быстрых, кардиомаркерах, таких как миоглобин, креатинкиназа и других. Особенно в случае повторного инфаркта определение миоглобина и креатинкиназы-МВ, особенно в динамике, даёт возможность быстрой постановки правильного диагноза. Чем выше концентрация в сыворотке крови всех сердечных маркеров, тем больше величина поражённого участка сердца.

Динамика изменения концентрации кардиомаркеров в крови после наступления инфаркта миокарда
Кардиомаркер Повышение концентрации маркера в крови с момента наступления инфаркта


Максимальная концентрация маркера в крови с момента наступления инфаркта

время полураспада маркера в организме

Восстановление нормального значения
Миоглобин 2-6 ч 6-12 ч 10-20 мин. 24 ч
Тропонин T 3-8 ч 12-96 ч 2 ч 14 дней
Креатинкиназа 3-12 ч 12-24 ч 16 ч от 3 до 6 дней
Креатинкиназа-MB 3-12 ч 12-24 ч 12 ч 2-3 дня
Аспартатаминотрансфераза 6-12 ч 18-36 ч 17 ч от 3 до 6 дней
Лактатдегидрогеназа 6-12 ч от 2 до 6 дней 24 ч от 7 до 15 дней
HBDH (Лактатдегидрогеназа-1 и Лактатдегидрогеназа-2) 6-12 ч от 2 до 6 дней 50-170 ч 10-20 дней

Обсудить эту статью на форуме

Комментарии (58):

  • Марина

    Спасибо огромное за ответ и советы. Моему мужу 50 лет. Примерно через 40 мин, как произошло головокружение, боли в груди и одноразовая рвота, он чувствовал себя нормально, этих симптомов больше не было. Коронарная ангиография была также проведена в больнице, все сосуды были свободными, без сужений. Также как и экг под нагрузкой, узи сердца.Там тоже не нашли каких либо “плохих” изменений. Давление и пульс были в норме. Единственно, что было повышено, это тропонин 1. Он изменялся через 6, 12, 24 ч соответственно 1009/H, 256/H, 131/H при норме меньше 30 ng/l.
    Я все-таки в душе надеюсь, что все-таки инфаркт, даже мелкоочаговый не произошел.Я читала в одной статье, что тропонин может повышаться также при сильных физических нагрузках. Так ли это?
    И могли ли бы такие симптомы какие были у моего мужа быть связаны с чем-либо другим, например сильным мышечным спазмом во время поднятия тяжести и после нагрузки или чем-то другим, что вызвало повышение тропонина без образования инфаркта?
    И если Вы все-таки считаете, что мелкоочаговый инфаркт произошел, был бы он виден на узи или ст? Очень прошу ответить. Спасибо.

    • admin

      Сильные физические нагрузки не приводят к повышению концентрации тропонина в крови. Она может незначительно повышаться у больных со стенокардией, в этом случае это служит сигналом о возможном наступлении инфаркта миокарда. В любом случае не следует гадать о том, был мелкоочаговый инфаркт или нет, а лучше принять меры по предотвращению его наступления в будущем.

  • Яна

    Добрый день! Мама прошла анализы- тропонин І – 0,57 нг/мл; креатинкиназа – 10 Ед/л. Что можно сказать по этим данным? Большое спасибо за ответ.

    • admin

      К сожалению, мы ничего не можем ответить Вам по этому поводу, так как нормы тропонина и креатинкиназы сильно отличаются в зависимости от используемого в лаборатории метода измерения. Кроме того, важно знать, концентрация какой креатинкиназы измерялась: общей (СК) или сердечной (СК-МВ). Анализ на тропонин и креатинкиназу делают, обычно, при подозрении на инфаркт миокарда. Но при постановке диагноза важную роль играют ещё симптомы и результаты ЭКГ. Даже если при первом взятии крови у больного после приступа концентрация сердечных маркеров была в пределах нормы, то анализ проводят повторно через 6 часов.

  • Светлана

    у меня были боли за грудиной 26 марта, а тропонин я сдала 4 апреля. Норма 0-0.28, у меня 0.228.мне 47 лет .Что это значит? 2 года назад была операция на открытом сердце, пластика митрального клапана.

    • admin

      Здравствуйте, Светлана. С болями за грудиной необходимо сразу обращаться к кардиологу, это во многом облегчает постановку диагноза. Обычно, после перенесённого инфаркта, концентрация тропонина в крови приходит в норму через 2 недели, но в некоторых случаях и через неделю. Поэтому с точностью ответить на вопрос, что у Вас было, достаточно трудно. Для того чтобы анализы крови полнее отображали картину происходящих в сердце процессов, желательно также определять концентрацию лактатдегидрогеназы-1 и -2 (их концентрация в крови остаётся повышенной более длительное время). Боли могли быть обусловлены стенокардией. Для дальнейших разъяснений обратитесь к кардиологу, сделайте ЭКГ.

  • Шевченко Юрий, кардиолог,Украина

    Возможен ли диагноз неQ инфаркт миокарда при отрицательном тропониновом тесте (при 2-х исследований в динамикеи одновременно при наличии клиники и ЭКГ данных неQ инфаркта миокарда (появление глубоких отрицательных зубцов Т)?

    • admin

      Теоретически нет. Через 3-8 часов после повреждения мышцы миокарда тропонин попадает в кровь. При подозрении на инфаркт и нормальной концентрации тропонина в крови анализ повторяют через 6 часов. Если через 12 часов после приступа тропонин всё ещё находится в норме, инфаркт исключают.
      При диагностике не Q инфаркта и нестабильной стенокардии определение концентрации тропонина играет ещё большую роль. Если концентрация тропонина выше нормы, но ниже границы, определённой для инфаркта (эта граница варьирует от лаборатории к лаборатории в зависимости от применяемого метода исследования), то это значит, что произошло небольшое повреждение мышцы сердца и в последующие недели у пациента может случиться инфаркт.
      Но ошибки тоже не исключены, поэтому в Германии диагноз инфаркт миокарда ставят, если 2 из 3 нижеперечисленных показателя положительны:
      - сильная боль за грудиной
      - ЭКГ указывающая на инфаркт
      - повышенная концентрация в крови кардиомаркеров.

  • лев

    Здравствуйте! Мне 25 лет, 2 недели назад проходил узи сердца, никаких проблем оно не выявило. Через 10 дней проснулся ночью с резкой болью в горле, переходящей в грудину и затем в левую руку, вызвал врачей, они отвезли меня в больницу. По тесту крови уровень тропонина составил 371, а га эхо и кардиограмме все в норме, давление 120-80. Вечером приступ повторился. После повторного теста тропонин составил 1071, после чего мне сделали коронацию по сосудам сердца. Больше приступов не повторялось. Сейчас лежу в больнице, чувствую себя здоровым как бык. Скажите пожалуйста, что могло повлиять на такой резкий рост тропонина в молодом сильном сердце и почему могла возникнуть такая боль, когда я находился в полном состоянии покоя. Врачи молчат, как партизаны, ничего не говорят…

    • admin

      Здравствуйте, Лев. Вы не написали, по каким причинам Вы делали УЗИ сердца, были ли ещё до этого приступа беспокойства или физические перегрузки.
      Концентрация тропонина в крови в норме составляет 0—0,5 нг/мл (она может незначительно колебаться в зависимости от метода исследования). В Вашей лаборатории пользуются, вероятно, другими единицами измерения, но Вы не указываете, к сожалению, какими. Поэтому мне трудно судить, насколько повышен тропонин.

  • здравствуйте,татьяна

    мне 42 года 2 дня назад боли в загрудини обратилась в больницу сняли ЭКГ нормальное,взяли кровь на тропонины-положительная что могло быть

  • talgat

    если стоит стент, норма тропонина какова?

    • admin

      Норма тропонина не изменяется из-за того, что в коронарный сосуд был имплантирован стент. Она зависит только от методики определения и от того, концентрацию какого тропонина определяли. Поэтому норму тропонина необходимо узнавать в лаборатории производившей анализ.

  • talgat

    Здравствуйте! После 3-го инфаркта тропонин после выписки 0.293нг/мл. И еще одно – после полугода проф. лечения анализ показывает тропонина 0.008. Напишите, это к лучшему или как?

    • admin

      Здравствуйте. Конечно это свидетельствует об улучшении, поскольку повышенная концентрация тропонина в крови свидетельствует о повреждении сердечной мышцы. Поэтому чем ниже показатель тропонина тем лучше.

  • Алексей

    У меня 20-21 Октября была боль в сердце. 26 Окт (боль прошла) сделали кардиограмму -результат норма. В этот же день – Тропонин T high sensitivity 30 ng/l. (прошло 6 дней после боли). 29 октября Тропонин 21 ng/l(кардиограмма тоже в норме). Есть и другие анализы крови. Я так понимаю, диагностика проведена с опозданием. У меня вопрос, какова обычная динамика тропонина Т,после инфаркта в течении 1-2 двух недель. Например, если он у меня был 20 окт – 500, мог он снизится до 30 за шесть дней и еще через 3 дня до 21. Какой диагностикой можно подтвердить/опровергнуть инфаркт? (например МРТ сердца или кардиограмма под нагрузкой).

    • admin

      Здравствуйте, Алексей. На сегодняшний день тропонин является одним из самых точных сердечных маркеров для диагностики инфаркта миокарда. Он годится как для ранней (повышение концентрации тропонина в крови ожидается уже через 3-10 часов после болевого синдрома), так и для поздней диагностики инфаркта миокарда. Примерно через 4 дня после перенесённого инфаркта концентрация тропонина в крови максимальна. И только по истечении 7-20 дней после приступа концентрация тропонина нормализуется. Другими словами если после 6 дней, прошедших после приступа, концентрация тропонина и показания ЭКГ были в норме, то это практически полностью исключает подозрение на инфаркт. Кроме того для диагностики “застарелых” инфарктов используют ещё один важный показатель – лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Концентрация этого фермента в крови после перенесённого инфаркта тоже остаётся повышенной на протяжении 20 дней. К сожалению, я не могу прокомментировать результаты Ваших анализов, поскольку Вы не пишете нормы тропонина, принятой в той лаборатории, где вы сдавали анализ. Дело в том, что нормы тропонина очень сильно отличаются в зависимости от метода измерения, используемого в той или иной лаборатории.

  • Алексей

    Здравствуйте,
    ЛДГ не проводилось. Норма тропонина в результатах 1-15, при фактическом 30 и 21. Можно ли сделать ли какой вывод?

    • admin

      Здравствуйте, Алексей.
      Опираясь на указанные Вами нормы тропонина и результаты Ваших анализов, нельзя точно сказать был ли инфаркт миокарда. Приведу некоторые пояснения. В нашей лаборатории используются следующие критерии оценки концентрации тропонина. Если при первом анализе концентрация тропонина находится в норме, проводится ещё одно, повторное исследование через 4-6 часов. Если в повторно взятой пробе концентрация тропонина тоже находится в пределах нормы, то инфаркт миокарда полностью исключается. Если концентрация тропонина превышает норму, но не больше, чем в 5 раз, то это значит, что инфаркт миокарда нельзя исключить со 100% гарантией (то есть мог быть инфаркт, а могла быть и стенокардия). Если же концентрация тропонина в крови превышает норму больше чем в 5 раз, то это свидетельствует о случившемся инфаркте миокарда. Медицина не является точной наукой, как многие думают. Бывают переходные состояния. На мой взгляд в Вашем случае не столь важно дать название случившемуся, насколько имеет значение Ваше дальнейшее поведение. В любом случае, у Вас была серьёзная проблема с сердцем. Поэтому его нужно подлечить. Есть смысл проверить состояние сосудов, сдать анализы на свёртываемость крови, пропить курс препаратов разжижающих кровь, отказаться от вредных привычек, если есть возможность посетить кардиологический санаторий и т.п.

  • Алексей

    Спасибо за детальный ответ, я все-таки хотел бы понять механизм этого анализа. Если анализ повысился в два раза, говорит ли это об 100% некрозе в тканях сердечной мышцы? Или у некоторых людей тропонин может быть двойной концентрации нормой? Я так понимаю, что при стенокардии тропонин также повышается, но отмирание в тканях сердца нет. Так ли это? Простите если у меня дилетантский подход, но я это спрашиваю, чтобы проводить дальнейшую диагностику. Если например, у меня будет всегда повышенный тропонин, говорит ли это о постоянных дегенеративных изменениях в сердце?
    Стенокардии у меня не регистрировали. INR 1, PTT 26.7 Стоит ли разжижать кровь при таких показателях, на Ваш взгляд?
    Подскажите, как можно проверить состояние сосудов. Какие анализы или кардио МРТ/КТ?

    • admin

      Здравствуйте, Алексей. Отвечаем на Ваши вопросы по-порядку:
      1. “Если анализ повысился в два раза, говорит ли это об 100% некрозе в тканях сердечной мышцы?” – Некроз – это отмирание. 100% некроз сердечной мышцы – это 100% смерть, и концентрацию тропонина при этом уже никто не измеряет. Концентрация тропонина в крови не даёт возможность судить о степени повреждения сердечной мышцы, то есть об обширности инфаркта, но даёт возможность судить о том, был инфаркт или нет.
      2. “Я так понимаю, что при стенокардии тропонин также повышается, но отмирание в тканях сердца нет. Так ли это?”- Существует несколько форм стенокардии. Концентрация тропонина может быть несколько повышена только при нестабильной стенокардии, и это расценивается как прединфарктное состояние.
      3. “…всегда повышенный тропонин, говорит ли это о постоянных дегенеративных изменениях в сердце?”- Повышенная концентрация тропонина ни для кого не является нормальной и действительно говорит о проблемах с сердцем.
      4. “INR 1, PTT 26.7 Стоит ли разжижать кровь?” – INR 1 было бы нормально для здорового человека, но для людей, входящих в группу риска (например, после инфаркта или с подозрением на инфаркт), считают что INR нужно поддерживать в пределах 2-3.
      5. “Подскажите, как можно проверить состояние сосудов”. – Один из наиболее точных методов – проведение компьютерной томографической ангиографии сердца.

  • Алексей

    Большое спасибо за подробный ответ!

  • Лежала в кардиологии с высоким давлением, сильными болями в сердце, пульс больше 100. Тропонин показал 0,3 нг\мл. Сказали, что это из-за астмы. Поставили нестабильную стенокардию. Но после выписки боли и тахикардия остались. Грозит ли мне инфаркт?

    • admin

      Если концентрация тропонина в крови при первом обследовании была нормальной, её измеряют повторно через 6 часов. Для того чтобы не пропустить более позднее его повышение. Если в обеих случаях концентрация тропонина была нормальной, то инфаркт миокарда исключают. Это, правда, не даёт возможность сделать какие-либо прогнозы по поводу возникновения инфаркта. Гораздо больше поможет оценка состояния коронарных артерий с помощью коронарной ангиографии. Но при нестабильной стенокардии в любом случае нужно беречь сердце.

  • Сурен

    здраствуйте! Мне 18 лет . были боли в области груди и рук. делали уколы и диклофенака и аналгин-димидрол. сделал анализ трпонина т результат high sensitivity результат 2.45 и тропонин I результат 0.3. С
    делали и экг и эхо сердца некаких проблем не обнаружили. грозит ли мне инфаркт. но прежеде этого у меня не были некакие жалобы на сердца….

Комментировать