Тропонин в диагностике инфаркта миокарда

Тропонин в роли кардиомаркера

Тропониновый комплекс

Тропониновый комплекс

Тропонин – это белок, являющийся одним из компонентов сократительного контрактильного аппарата поперечно-полосатых мышц, позволяющий мышечным волокнам актина и миозина скользить относительно друг друга. В саркомере белковые молекулы тропонина образуют комплекс, состоящий из трёх взаимосвязанных единиц: тропонина Т, тропонина С и тропонина I в соотношении 2:1:1. Тропонин Т (молекулярный вес 39,7 кД) обеспечивает связь тропонинового комплекса с волокнами тропомиозина. Тропонин С (молекулярный вес 18кД) связывается с ионами кальция, концентрация которых повышается в клетках после деполяризации клеточной мембраны, вызывая сокращение мышечных волокон. Тропонин I (молекулярный вес 22,5 кД) подавляет сократительный акт во время восстановительной фазы. Различные кинетические свойства тропонина Т и тропонина I обусловлены скорее всего различием в их молекулярном весе. Тропонины Т и I существуют в трёх изоформах: сердечно-мышечный тип, медленный скелетно-мышечный тип и быстрый скелетно-мышечный тип. Изоформа тропонина Т, специфическая для сердечных мышц, в эмбриональный период развития присутствует также в скелетных мышцах. На более поздних стадиях развития человеческого организма её можно обнаружить в восстанавливающихся после травм скелетных мышцах, у больных полимиозитом или мышечной дистрофией Дюшенна, а также в эпителиальных клетках почечных канальцев. Сердечная изоформа тропонина I до сих пор была обнаружена только в сердечных мышцах, что говорит о её абсолютной кардиоспецифичности. Тропонин Т и тропонин I носят также название сердечных тропонинов. При ишемическом или каком-либо другом повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, и молекулы тропонина попадают в кровь. Уже через 3-4 часа после случившегося, концентрацию тропонинов в крови можно измерить современными лабораторными методами.

На медицинском рынке тропониновые тесты присутствуют уже около 10 лет. За это время они прошли значительную доработку и стали неотъемлемой частью диагностики инфаркта миокарда. Существенным преимуществом использования тропонинов в диагностике инфаркта является высокая специфичность и чувствительность современных методов измерения. Для определения концентрации тропонина в лабораториях используют сыворотку крови или гепаринизированную плазму. При этом нужно учитывать, что концентрация тропонина у одного и того же пациента в гепариновой плазме на 10-15 % ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому при проведении серии исследований на протяжении всего времени необходимо использовать один и тот же вид материала для анализа. Во взятой пробе крови тропонин остаётся стабильным на протяжении 1 недели при хранении в холодильнике и только в течение 1 дня при комнатной температуре.

Тропониновый тест в диагностике инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда принадлежит к наиболее частым причинам смерти в Европе. К инфаркту приводит полная или частичная закупорка одного или нескольких коронарных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу. Ареал сердца, не получающий достаточного количества кислорода и питательных веществ, отмирает и не может больше выполнять свои сократительные функции. Чем раньше распознать инфаркт и начать интенсивное лечение, тем больше шансов на благополучный исход. При постановке диагноза врач ориентируется в первую очередь на жалобы пациента (болевые симптомы), измеряет пульс и кровяное давление, прослушивает сердце и лёгкие, делает электро-кардиограмму, берёт кровь для определения кардиомаркеров. Диагноз инфаркта миокарда ставится в том случае, если после проведённого обследования подтверждаются два из трёх нижеперечисленных пунктов:
- типичные боли в области грудной клетки;
- характерные изменения электрокардиограммы;
- присутствие в крови специфических кардиомаркеров (креатинкиназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина и тропонина).

Стратегия лабораторной диагностики в последние годы сильно изменилась. Определение сердечных ферментов, таких как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и креатинкиназа, из-за их недостаточной специфичности и низкой чувствительности тестов позволяет диагностировать только острый, трансмуральный Q-инфаркт. Нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт не могут быть диагностированы со 100% гарантией. И только современные тесты определения сердечных тропонинов в комплексе с клинической картиной болезни и электрокардиограммой дают возможность с большой уверенностью распознать также ишемическое повреждение мышц миокарда небольшого размера.

Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3-4 часа после случившегося приступа и остаётся в кровяном русле до двух недель. Таким образом, тропонины позволяют быстро выявить инфаркт миокарда, что даёт возможность выиграть время. Они пригодны также и при поздней диагностике, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Таким образом, даже в тех случаях, когда пациент по каким-либо причинам не попал своевременно в больницу, всё равно имеется возможность проведения точной диагностики инфаркта миокарда. Кроме того, зная концентрацию тропонина, можно не только диагностировать инфаркт, но и с высокой достоверностью прогнозировать риск его возникновения, а также оценить шансы на выживание больного, перенесшего инфаркт.

Не стоит забывать о том, что разовое определение тропонина в крови не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза. Отрицательный результат измерения тропонина не гарантирует отсутствие инфаркта. При соответствующей клинике, необходимо провести ряд измерений концентрации тропонина через 2-4 или 6 часов после первого анализа. И только в том случае, если все последующие измерения окажутся отрицательными, можно с уверенностью говорить об отсутствии инфаркта миокарда.

На сегодняшний день нельзя точно сказать, определение какого из сердечных тропонинов (Т или I) имеет большее значение. Дискуссия имеет достаточно острый характер, но в ней больше замешаны коммерческие интерессы фирм-производителей, выпускающих тропониновые тесты. На первый взгляд тропонин I является более специфическим сердечным маркером, чем тропонин Т, но существующие методы определения тропонина I менее стандартизированы. Разные производители тестов тропонина I используют в своих реагентах различные антитела и различные методы калибрирования, поэтому их результаты трудно сравнивать. Метод же определения тропонина Т запатентован и этот тест выпускается только одним производителем, что гарантирует ясность и точность полученных результатов.

Норма тропонина в сыворотке крови

Измеренная концентрация тропонина в крови требует правильной оценки результатов, которая во многом зависит от используемой методики. Так называемая норма тропонина может значительно варьировать в разных лабораториях в зависимости от применяемых тестов. По этой причине приведённые ниже цифры могут быть только ориентировочными.

Норма тропонина I
Граничная концентрация для исключения острого инфаркта миокарда 0,5 мкг/л
Граничная концентрация при остром инфаркте миокарда
2,0 мкг/л
Норма тропонина T
Острый инфаркт миокарда исключается (диагностика через 3-8 часов после приступа) < 0.4 мкг/л
Инфаркт не исключается или болезнь миокарда (необходима дальнейшая диагностика)
0,4-2,3 мкг/л
Инфаркт миокарда
> 2.3 мкг/л

Максимальная концентрация тропонина Т в крови наблюдается через 12-96 часов после инфаркта.
Пациенты с нестабильной стенокардией и высокой концентрацией сердечных тропонинов в крови рискуют больше других умереть от остановки сердца или инфаркта миокарда.

На сегодня определению тропонина при диагностике инфаркта миокарда отдаётся предпочтение. При этом не стоит также забывать о старых, пусть менее специфических, но более быстрых, кардиомаркерах, таких как миоглобин, креатинкиназа и других. Особенно в случае повторного инфаркта определение миоглобина и креатинкиназы-МВ, особенно в динамике, даёт возможность быстрой постановки правильного диагноза. Чем выше концентрация в сыворотке крови всех сердечных маркеров, тем больше величина поражённого участка сердца.

Динамика изменения концентрации кардиомаркеров в крови после наступления инфаркта миокарда
Кардиомаркер Повышение концентрации маркера в крови с момента наступления инфаркта


Максимальная концентрация маркера в крови с момента наступления инфаркта

время полураспада маркера в организме

Восстановление нормального значения
Миоглобин 2-6 ч 6-12 ч 10-20 мин. 24 ч
Тропонин T 3-8 ч 12-96 ч 2 ч 14 дней
Креатинкиназа 3-12 ч 12-24 ч 16 ч от 3 до 6 дней
Креатинкиназа-MB 3-12 ч 12-24 ч 12 ч 2-3 дня
Аспартатаминотрансфераза 6-12 ч 18-36 ч 17 ч от 3 до 6 дней
Лактатдегидрогеназа 6-12 ч от 2 до 6 дней 24 ч от 7 до 15 дней
HBDH (Лактатдегидрогеназа-1 и Лактатдегидрогеназа-2) 6-12 ч от 2 до 6 дней 50-170 ч 10-20 дней

Обсудить эту статью на форуме

Комментарии (61):

  • Марина

    Спасибо огромное за ответ и советы. Моему мужу 50 лет. Примерно через 40 мин, как произошло головокружение, боли в груди и одноразовая рвота, он чувствовал себя нормально, этих симптомов больше не было. Коронарная ангиография была также проведена в больнице, все сосуды были свободными, без сужений. Также как и экг под нагрузкой, узи сердца.Там тоже не нашли каких либо “плохих” изменений. Давление и пульс были в норме. Единственно, что было повышено, это тропонин 1. Он изменялся через 6, 12, 24 ч соответственно 1009/H, 256/H, 131/H при норме меньше 30 ng/l.
    Я все-таки в душе надеюсь, что все-таки инфаркт, даже мелкоочаговый не произошел.Я читала в одной статье, что тропонин может повышаться также при сильных физических нагрузках. Так ли это?
    И могли ли бы такие симптомы какие были у моего мужа быть связаны с чем-либо другим, например сильным мышечным спазмом во время поднятия тяжести и после нагрузки или чем-то другим, что вызвало повышение тропонина без образования инфаркта?
    И если Вы все-таки считаете, что мелкоочаговый инфаркт произошел, был бы он виден на узи или ст? Очень прошу ответить. Спасибо.

    • admin

      Сильные физические нагрузки не приводят к повышению концентрации тропонина в крови. Она может незначительно повышаться у больных со стенокардией, в этом случае это служит сигналом о возможном наступлении инфаркта миокарда. В любом случае не следует гадать о том, был мелкоочаговый инфаркт или нет, а лучше принять меры по предотвращению его наступления в будущем.

  • Яна

    Добрый день! Мама прошла анализы- тропонин І – 0,57 нг/мл; креатинкиназа – 10 Ед/л. Что можно сказать по этим данным? Большое спасибо за ответ.

    • admin

      К сожалению, мы ничего не можем ответить Вам по этому поводу, так как нормы тропонина и креатинкиназы сильно отличаются в зависимости от используемого в лаборатории метода измерения. Кроме того, важно знать, концентрация какой креатинкиназы измерялась: общей (СК) или сердечной (СК-МВ). Анализ на тропонин и креатинкиназу делают, обычно, при подозрении на инфаркт миокарда. Но при постановке диагноза важную роль играют ещё симптомы и результаты ЭКГ. Даже если при первом взятии крови у больного после приступа концентрация сердечных маркеров была в пределах нормы, то анализ проводят повторно через 6 часов.

  • Светлана

    у меня были боли за грудиной 26 марта, а тропонин я сдала 4 апреля. Норма 0-0.28, у меня 0.228.мне 47 лет .Что это значит? 2 года назад была операция на открытом сердце, пластика митрального клапана.

    • admin

      Здравствуйте, Светлана. С болями за грудиной необходимо сразу обращаться к кардиологу, это во многом облегчает постановку диагноза. Обычно, после перенесённого инфаркта, концентрация тропонина в крови приходит в норму через 2 недели, но в некоторых случаях и через неделю. Поэтому с точностью ответить на вопрос, что у Вас было, достаточно трудно. Для того чтобы анализы крови полнее отображали картину происходящих в сердце процессов, желательно также определять концентрацию лактатдегидрогеназы-1 и -2 (их концентрация в крови остаётся повышенной более длительное время). Боли могли быть обусловлены стенокардией. Для дальнейших разъяснений обратитесь к кардиологу, сделайте ЭКГ.

  • Шевченко Юрий, кардиолог,Украина

    Возможен ли диагноз неQ инфаркт миокарда при отрицательном тропониновом тесте (при 2-х исследований в динамикеи одновременно при наличии клиники и ЭКГ данных неQ инфаркта миокарда (появление глубоких отрицательных зубцов Т)?

    • admin

      Теоретически нет. Через 3-8 часов после повреждения мышцы миокарда тропонин попадает в кровь. При подозрении на инфаркт и нормальной концентрации тропонина в крови анализ повторяют через 6 часов. Если через 12 часов после приступа тропонин всё ещё находится в норме, инфаркт исключают.
      При диагностике не Q инфаркта и нестабильной стенокардии определение концентрации тропонина играет ещё большую роль. Если концентрация тропонина выше нормы, но ниже границы, определённой для инфаркта (эта граница варьирует от лаборатории к лаборатории в зависимости от применяемого метода исследования), то это значит, что произошло небольшое повреждение мышцы сердца и в последующие недели у пациента может случиться инфаркт.
      Но ошибки тоже не исключены, поэтому в Германии диагноз инфаркт миокарда ставят, если 2 из 3 нижеперечисленных показателя положительны:
      - сильная боль за грудиной
      - ЭКГ указывающая на инфаркт
      - повышенная концентрация в крови кардиомаркеров.

  • лев

    Здравствуйте! Мне 25 лет, 2 недели назад проходил узи сердца, никаких проблем оно не выявило. Через 10 дней проснулся ночью с резкой болью в горле, переходящей в грудину и затем в левую руку, вызвал врачей, они отвезли меня в больницу. По тесту крови уровень тропонина составил 371, а га эхо и кардиограмме все в норме, давление 120-80. Вечером приступ повторился. После повторного теста тропонин составил 1071, после чего мне сделали коронацию по сосудам сердца. Больше приступов не повторялось. Сейчас лежу в больнице, чувствую себя здоровым как бык. Скажите пожалуйста, что могло повлиять на такой резкий рост тропонина в молодом сильном сердце и почему могла возникнуть такая боль, когда я находился в полном состоянии покоя. Врачи молчат, как партизаны, ничего не говорят…

    • admin

      Здравствуйте, Лев. Вы не написали, по каким причинам Вы делали УЗИ сердца, были ли ещё до этого приступа беспокойства или физические перегрузки.
      Концентрация тропонина в крови в норме составляет 0—0,5 нг/мл (она может незначительно колебаться в зависимости от метода исследования). В Вашей лаборатории пользуются, вероятно, другими единицами измерения, но Вы не указываете, к сожалению, какими. Поэтому мне трудно судить, насколько повышен тропонин.

  • здравствуйте,татьяна

    мне 42 года 2 дня назад боли в загрудини обратилась в больницу сняли ЭКГ нормальное,взяли кровь на тропонины-положительная что могло быть

  • talgat

    если стоит стент, норма тропонина какова?

    • admin

      Норма тропонина не изменяется из-за того, что в коронарный сосуд был имплантирован стент. Она зависит только от методики определения и от того, концентрацию какого тропонина определяли. Поэтому норму тропонина необходимо узнавать в лаборатории производившей анализ.

  • talgat

    Здравствуйте! После 3-го инфаркта тропонин после выписки 0.293нг/мл. И еще одно – после полугода проф. лечения анализ показывает тропонина 0.008. Напишите, это к лучшему или как?

    • admin

      Здравствуйте. Конечно это свидетельствует об улучшении, поскольку повышенная концентрация тропонина в крови свидетельствует о повреждении сердечной мышцы. Поэтому чем ниже показатель тропонина тем лучше.

  • Алексей

    У меня 20-21 Октября была боль в сердце. 26 Окт (боль прошла) сделали кардиограмму -результат норма. В этот же день – Тропонин T high sensitivity 30 ng/l. (прошло 6 дней после боли). 29 октября Тропонин 21 ng/l(кардиограмма тоже в норме). Есть и другие анализы крови. Я так понимаю, диагностика проведена с опозданием. У меня вопрос, какова обычная динамика тропонина Т,после инфаркта в течении 1-2 двух недель. Например, если он у меня был 20 окт – 500, мог он снизится до 30 за шесть дней и еще через 3 дня до 21. Какой диагностикой можно подтвердить/опровергнуть инфаркт? (например МРТ сердца или кардиограмма под нагрузкой).

    • admin

      Здравствуйте, Алексей. На сегодняшний день тропонин является одним из самых точных сердечных маркеров для диагностики инфаркта миокарда. Он годится как для ранней (повышение концентрации тропонина в крови ожидается уже через 3-10 часов после болевого синдрома), так и для поздней диагностики инфаркта миокарда. Примерно через 4 дня после перенесённого инфаркта концентрация тропонина в крови максимальна. И только по истечении 7-20 дней после приступа концентрация тропонина нормализуется. Другими словами если после 6 дней, прошедших после приступа, концентрация тропонина и показания ЭКГ были в норме, то это практически полностью исключает подозрение на инфаркт. Кроме того для диагностики “застарелых” инфарктов используют ещё один важный показатель – лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Концентрация этого фермента в крови после перенесённого инфаркта тоже остаётся повышенной на протяжении 20 дней. К сожалению, я не могу прокомментировать результаты Ваших анализов, поскольку Вы не пишете нормы тропонина, принятой в той лаборатории, где вы сдавали анализ. Дело в том, что нормы тропонина очень сильно отличаются в зависимости от метода измерения, используемого в той или иной лаборатории.

  • Алексей

    Здравствуйте,
    ЛДГ не проводилось. Норма тропонина в результатах 1-15, при фактическом 30 и 21. Можно ли сделать ли какой вывод?

    • admin

      Здравствуйте, Алексей.
      Опираясь на указанные Вами нормы тропонина и результаты Ваших анализов, нельзя точно сказать был ли инфаркт миокарда. Приведу некоторые пояснения. В нашей лаборатории используются следующие критерии оценки концентрации тропонина. Если при первом анализе концентрация тропонина находится в норме, проводится ещё одно, повторное исследование через 4-6 часов. Если в повторно взятой пробе концентрация тропонина тоже находится в пределах нормы, то инфаркт миокарда полностью исключается. Если концентрация тропонина превышает норму, но не больше, чем в 5 раз, то это значит, что инфаркт миокарда нельзя исключить со 100% гарантией (то есть мог быть инфаркт, а могла быть и стенокардия). Если же концентрация тропонина в крови превышает норму больше чем в 5 раз, то это свидетельствует о случившемся инфаркте миокарда. Медицина не является точной наукой, как многие думают. Бывают переходные состояния. На мой взгляд в Вашем случае не столь важно дать название случившемуся, насколько имеет значение Ваше дальнейшее поведение. В любом случае, у Вас была серьёзная проблема с сердцем. Поэтому его нужно подлечить. Есть смысл проверить состояние сосудов, сдать анализы на свёртываемость крови, пропить курс препаратов разжижающих кровь, отказаться от вредных привычек, если есть возможность посетить кардиологический санаторий и т.п.

  • Алексей

    Спасибо за детальный ответ, я все-таки хотел бы понять механизм этого анализа. Если анализ повысился в два раза, говорит ли это об 100% некрозе в тканях сердечной мышцы? Или у некоторых людей тропонин может быть двойной концентрации нормой? Я так понимаю, что при стенокардии тропонин также повышается, но отмирание в тканях сердца нет. Так ли это? Простите если у меня дилетантский подход, но я это спрашиваю, чтобы проводить дальнейшую диагностику. Если например, у меня будет всегда повышенный тропонин, говорит ли это о постоянных дегенеративных изменениях в сердце?
    Стенокардии у меня не регистрировали. INR 1, PTT 26.7 Стоит ли разжижать кровь при таких показателях, на Ваш взгляд?
    Подскажите, как можно проверить состояние сосудов. Какие анализы или кардио МРТ/КТ?

    • admin

      Здравствуйте, Алексей. Отвечаем на Ваши вопросы по-порядку:
      1. “Если анализ повысился в два раза, говорит ли это об 100% некрозе в тканях сердечной мышцы?” – Некроз – это отмирание. 100% некроз сердечной мышцы – это 100% смерть, и концентрацию тропонина при этом уже никто не измеряет. Концентрация тропонина в крови не даёт возможность судить о степени повреждения сердечной мышцы, то есть об обширности инфаркта, но даёт возможность судить о том, был инфаркт или нет.
      2. “Я так понимаю, что при стенокардии тропонин также повышается, но отмирание в тканях сердца нет. Так ли это?”- Существует несколько форм стенокардии. Концентрация тропонина может быть несколько повышена только при нестабильной стенокардии, и это расценивается как прединфарктное состояние.
      3. “…всегда повышенный тропонин, говорит ли это о постоянных дегенеративных изменениях в сердце?”- Повышенная концентрация тропонина ни для кого не является нормальной и действительно говорит о проблемах с сердцем.
      4. “INR 1, PTT 26.7 Стоит ли разжижать кровь?” – INR 1 было бы нормально для здорового человека, но для людей, входящих в группу риска (например, после инфаркта или с подозрением на инфаркт), считают что INR нужно поддерживать в пределах 2-3.
      5. “Подскажите, как можно проверить состояние сосудов”. – Один из наиболее точных методов – проведение компьютерной томографической ангиографии сердца.

  • Алексей

    Большое спасибо за подробный ответ!

  • Лежала в кардиологии с высоким давлением, сильными болями в сердце, пульс больше 100. Тропонин показал 0,3 нг\мл. Сказали, что это из-за астмы. Поставили нестабильную стенокардию. Но после выписки боли и тахикардия остались. Грозит ли мне инфаркт?

    • admin

      Если концентрация тропонина в крови при первом обследовании была нормальной, её измеряют повторно через 6 часов. Для того чтобы не пропустить более позднее его повышение. Если в обеих случаях концентрация тропонина была нормальной, то инфаркт миокарда исключают. Это, правда, не даёт возможность сделать какие-либо прогнозы по поводу возникновения инфаркта. Гораздо больше поможет оценка состояния коронарных артерий с помощью коронарной ангиографии. Но при нестабильной стенокардии в любом случае нужно беречь сердце.

  • Сурен

    здраствуйте! Мне 18 лет . были боли в области груди и рук. делали уколы и диклофенака и аналгин-димидрол. сделал анализ трпонина т результат high sensitivity результат 2.45 и тропонин I результат 0.3. С
    делали и экг и эхо сердца некаких проблем не обнаружили. грозит ли мне инфаркт. но прежеде этого у меня не были некакие жалобы на сердца….

    • admin

      Здравствуйте, Сурен. Для того, чтобы оценить результаты тропонина нам необходимо знать нормы тропонина той лаборатории, в которой проводился анализ.

  • Валентина

    здравствуйте. моей бабушке 79 лет. СД2 типа. на второй день после физической нагрузки (принесла 5 кг)появились боли в области желудка и между лопатками (слабее). давление, температуру не измеряла. на след день боли не прошли, нитроглицерина дома не было, приняла валидол, боли прошли. это было на последней неделе мая. можно ли подозревать ИМ? что необходимо сделать (анализы, др.исследования), чтоб подтвердить или опровергнуть ИМ? спасибо за внимание

  • Александр

    подскажите пожалуйста что означает Тропонин Т(hs) 0.010 нг/мл

Комментировать